Crónicas del coronavirus (14).

Ha sonado el gong, se terminó el primer asalto. Y me enorgullece que mi hospital haya quedado bien retratado en comparación con el resto de España. Más allá de la dedicación y competencia de los profesionales, que no se discuten (actuar de otra forma sería incomprensible) y que no son diferentes a las del resto de lugares, las razones del buen resultado son dos: unas condiciones favorables y una buena organización. Que teníamos unas condiciones propicias para que el impacto del coronavirus fuese menor aquí (población dispersa en pequeños núcleos rurales, ciudades de pequeño tamaño, menor número de desplazamientos por avión, coche o tren, un hospital con suficiente espacio físico…) fue algo que ya anticipé al inicio del brote, así que me voy a centrar en la organización, para la que tuvimos un “tiempo extra” precioso, que fue clave para que las medidas de confinamiento fuesen efectivas en Lugo (reduciendo el número de casos) y para introducir cambios en el funcionamiento del hospital (algo que se debe agradecer al equipo directivo):

-Se logró que los profesionales más capacitados se hiciesen cargo de la atención de los enfermos: se centró el ingreso de los casos iniciales en una planta donde el personal de enfermería era experto en el manejo de patologías infecto-contagiosas, se creó un grupo mixto de especialistas en infecciosas y neumología que funcionó de forma armónica, consensuando y discutiendo diariamente tratamientos y protocolos y se implantó una guardia exclusivamente dedicada a tomar decisiones ante posibles casos de coronavirus. Resultó esencial que todo eso se hiciese antes de la llegada del brote. Para mí, lo más enriquecedor de esta crisis fue trabajar con compañeros con los que no había tenido una relación profesional estrecha hasta la fecha. Ésta es quizás la mayor enseñanza de la pandemia, algo que desgraciadamente nos distingue de la mediocre “casta” política.

-Se hizo un esfuerzo para evitar contagios intrahospitalarios: para ello se “apartó” a la mitad de la plantilla de la atención directa a pacientes con posible infección COVID-19, ya antes de que el primer caso llegase al hospital. Por supuesto, para que esto haya sido posible fue necesario que el número de casos no desbordase la capacidad del centro. Dispusimos (con puntuales carencias) de equipos de protección para atender a los infectados. “Sobreactuamos” separando cada posible caso del resto de los pacientes ya desde su llegada al hospital y nos comportamos como si cada “sospechoso” tuviese coronavirus hasta que se hubiera demostrado lo contrario. Llevamos a cabo una exhaustiva formación (previa a la llegada de la pandemia) en el correcto empleo de los equipos de protección individual. Además, los servicios de preventiva y salud laboral actuaron haciendo tests diagnósticos en casos de sospecha de infección. Con todo esto, el porcentaje de contagios dentro del hospital fue menor que en otros lugares.

-Se organizó un equipo de telemedicina formado por personal médico y de enfermería que permitió seguir estrechamente a los casos diagnosticados, pero no susceptibles de ingreso, y detectar precozmente un empeoramiento que facilitase el inicio temprano de un tratamiento enérgico. Este dispositivo fue también empleado para vigilar posibles recaídas en altas “precoces”, lo que ayudó a que los enfermos no se “atascasen” en las plantas de hospitalización.

-Se implementó una atención específica de los colectivos más vulnerables (las residencias de ancianos), supervisada por geriatras expertos, para intentar reducir los contagios y también para evitar ingresos hospitalarios.

En definitiva, se puede decir que tuvimos suerte, pero la suerte hay que aprovecharla. Pero esto es sólo el primer asalto y ahora queda organizar algo que es todavía más complicado: integrar la atención del paciente con coronavirus en el funcionamiento normal del hospital. Lo previsible es que sigamos teniendo casos de forma continuada a lo largo de los próximos meses, con brotes más pequeños que el que hemos vivido, y los objetivos son los mismos que hasta la fecha: tratar adecuadamente a los casos graves y proteger de contagio a pacientes y sanitarios. A mi juicio deberíamos hacer lo siguiente:

-Mantener la planta para el tratamiento de las neumonías por coronavirus con atención mixta por infecciosas-neumología.

-Los pacientes sin neumonía, que precisan ingreso por otro motivo, deberían ser separados en dos grupos: “sospechosos” y “no sospechosos”. Los pacientes “sospechosos” tendrían que ser identificados en Urgencias y atendidos (con EPIs) en el servicio más capacitado para el manejo de la patología específica. Por ejemplo, un paciente con una cetoacidosis diabética y síntomas de infección vírica (fiebre, tos, etc), debería ingresar en la planta de Endocrinología o Medicina Interna porque, de lo contrario, cometeremos un error crucial: que el enfermo no disponga del médico y enfermeras más aptos para resolver su problema. Lo mismo se podría decir en el caso de una parturienta o una fractura de fémur. Este error podría ocurrir si se mantiene la organización actual, basada en agrupar a estos pacientes en una planta de “sospechosos”, algo que ha sido útil para enfrentarnos a la primera oleada, pero que sería ineficiente mantener de forma indefinida. Dado que los especialistas no expertos en coronavirus tendrán lógicas dudas sobre qué hacer, se debería mantener un equipo de apoyo específico formado por médicos internistas. Además, considerando que la clínica de infección por coronavirus es muy inespecífica y que personas asintomáticas pueden contagiar la enfermedad, tendremos el problema de la posible exposición en los “no sospechosos”. Estos pacientes deben ser atendidos en sus respectivas plantas con protección. Es decir, habrá que usar bata, guantes y mascarilla quirúrgica (si es posible) en todos los casos. Si esto no es factible, tendremos brotes de contagio intrahospitalario entre pacientes y personal sanitario.

-En las consultas, todos los ciudadanos deberán portar una mascarilla quirúrgica y también todo el personal sanitario. Además, se debe garantizar una distancia de seguridad, la correcta ventilación entre pacientes, y la desinfección de manos antes y después de cada acto. Se deben poner en marcha programas de teleconsulta y minimizar las citas a las que realmente sean imprescindibles. En los casos en los que esto sea posible, los tratamientos hospitalarios crónicos deben ser administrados fuera del hospital, en el domicilio de los pacientes. 

-Deberemos disponer de aplicaciones que nos permitan identificar precozmente focos de contagio entre el personal sanitario, para hacer test y, si es necesario, aislamiento. Estas herramientas deberían ser usadas por todos los trabajadores del hospital de tal forma que, cada día, se tuviese un informe de la situación por plantas y servicios. Esto será posible con la implicación del personal, tal aplicación ya está disponible.

-Ante las prácticas de riesgo (técnicas invasivas, intervenciones quirúrgicas) se debería hacer, en los casos en los que sea posible, una prueba diagnóstica para descartar infección vírica. Esto implica disponer de test y reforzar el servicio de microbiología. 

En definitiva, vamos a tener que aprender a vivir con el coronavirus, aceptando que siempre existirá riesgo pero sin relajarnos para tratar de minimizarlo todo lo posible. El combate no ha hecho más que empezar y es nuestra obligación estar a la altura de las circunstancias.